adre juridique > Quel cadre la réforme met-elle en place ?

Les dispositifs législatifs adoptés au cours de la réforme favorisent une régulation du secteur pour :

• améliorer la gestion des hôpitaux
• promouvoir la qualité des soins délivrés
• favoriser l’accès aux soins pour tous.

Un certains nombre de thèmes sont communs aux réformes engagées dans différents pays. Il est donc intéressant de savoir comment chacun des pays a choisi de prendre en compte ces questions au travers de son cadre juridique.

Les différents thèmes suivants :

Autonomie des hôpitaux
Rôle de la tutelle
Rôle des Conseils d’Administration
Partenariat avec le Secteur privé
Projets d’établissement

Sont organisés selon le même schéma avec :

• Une présentation introductive
• Le cadre analytique retenu pour étudier la situation de chaque pays
• Une fiche couvrant l’ensemble des pays
• Des fiches individualisées par pays
• Une liste de documents relatifs au sujet pour d’approfondir la réflexion

Autonomie des hôpitaux

Dans le cadre de la réforme hospitalière, plusieurs pays ont opté pour l’autonomie de gestion (administrative et financière) des hôpitaux nationaux, régionaux ou même provinciaux. Cette autonomie s’est accompagnée d’une refonte de l’organisation de l’hôpital et des responsabilités de chacun. Les différentes prérogatives ont été définies dans les lois portant réforme hospitalière ou dans les décrets de création des établissements publics hospitaliers.

Cependant, l’autonomie acquise sur le plan du droit tarde parfois à être appliquée dans les faits ou est soumise à des contraintes externes lourdes : gestion des ressources humaines qui reste centralisée et donc difficile à optimiser (Burkina Faso), non fonctionnalité des conseils d’administrations (Guinée) ou autres instances, etc.

Cadre analytique :

Fiche globale

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Burkina-Faso
Guinée
Mali
Mauritanie
Sénégal
Tchad

Rôle de la tutelle

La réforme hospitalière, inscrite dans la réforme des systèmes de santé ou même de l’Etat (décentralisation et déconcentration des services, modification des processus de gouvernance…) implique des changements des missions de l’administration centrale en charge des hôpitaux.

Longtemps caractérisées par une approche basée sur la hiérarchie, les relations entre la tutelle et les établissements hospitaliers s’inscrivent de plus en plus souvent dans une logique d’accompagnement et de suivi. La tutelle des hôpitaux peut être exercée par le ministère de la Santé ou ses représentants régionaux (exemple du Mali) ou être assurée conjointement par le ministère de la Santé et celui des Finances (Burkina-Faso, Sénégal ou Guinée). Ces évolutions ont nécessité l’inscription dans le cadre législatif des rôles et devoirs de chacune des parties prenantes, afin que cette volonté de changement se traduise dans les faits.

L’autonomisation des établissements hospitaliers accroît l’importance du rôle de tutelle de l’Etat, qui doit s’assurer de la cohérence globale du système hospitalier, de son intégration dans le système de santé, et du respect des missions fondamentales du service public de santé. En liaison avec la décentralisation, la réforme hospitalière implique une réflexion sur la gouvernance et sur le rôle et la responsabilité du ministère et des collectivités territoriales.

Cadre analytique :

Fiche globale

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Burkina-Faso
Guinée
Mali
Mauritanie
Sénégal

Rôle des Conseils d’Administration

L’octroi d’un statut d’autonomie aux hôpitaux s’est accompagné de la mise en place au sein des établissements hospitaliers publics de conseils d’administration (CA) chargés de statuer sur la politique générale et la conduite de l’établissement.

Le mode d’organisation de ces conseils, l’étendue de leurs domaines de compétence, leur composition mais aussi leurs relations réglementaires avec les autorités gouvernementales éclairent sur le degré d’autonomie des hôpitaux, mais aussi sur le rôle respectif des différents acteurs du système hospitalier. Alors que certains CA sont essentiellement composés de représentants des ministères concernés ou des autorités locales, d’autres font une large place au personnel de l’hôpital ou aux représentants de la population et des usagers.

Cependant, les difficultés de mise en œuvre et la non compréhension par certains acteurs du rôle des CA limitent parfois le rôle/l’efficacité/l’intérêt de ceux-ci. Ainsi en Guinée, l’irrégularité de réunions des CA des hôpitaux de province et surtout la faible compréhension de leur rôle ont conduit l’Etat à décider de retirer l’autonomie à cette catégorie d’établissements.

Cadre analytique :

Fiche globale

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Burkina-Faso
Guinée
Mali
Sénégal
Tchad

Partenariat avec le Secteur privé

La prise en compte du secteur privé de soins dans la politique nationale de santé est importante pour l’élaboration d’une planification cohérente et pour une meilleure allocation des ressources. Depuis quelques années, de nombreux pays ont pris conscience de l'intérêt à associer le secteur privé (en particulier non lucratif) à la mission de service public. Cette association est facilitée par l’élaboration d’un cadre rqui précise rôle et responsabilité des parties.

Un partenariat avec le secteur privé permet  :

-d’élargir la couverture en augmentant le nombre de points de contact avec la population

-d’améliorer l’utilisation des soins par les populations, en particulier du fait de attractivité parfois plus forte de ces établissements privés qui bénéficient souvent d’une meilleure réputation auprès des populations que les établissements publics.

Cette évolution de la prise en compte du secteur privé s’est reflétée dans certains pays. En introduisant la distinction entre service public de santé et délivrance des soins par le secteur public, ils permettent l’octroi d’une mission de service public à des établissements privés et créent les conditions d’un véritable partenariat public-privé. Les modalités d’association varient cependant d’un pays à l’autre et, jusqu’à présent, les faits confirment peu cette ouverture : en effet, le découpage administratif propre au secteur public ou des méfiances réciproques restent des obstacles à une réelle coopération entre les deux secteurs.

Cadre analytique :

Fiche globale

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Burkina-Faso
Guinée
Mali
Sénégal

Projets d’établissement

Avec l’autonomisation des hôpitaux, plusieurs pays ont prévu l’obligation pour les établissements hospitaliers publics, ou privés participant à la mission de service public, d’élaborer un projet d’établissement.

Les objectifs de ces documents regroupe trois préoccupations : (1) Inscrire l’activité de l’hôpital autonome dans le plan national de développement sanitaire, (2) Promouvoir la participation et la responsabilisation des différents personnels grâce à leur implication dans la définition de la politique de l’hôpital, (3) adopter un plan cohérent et à moyen terme pour les investissements mobiliers et immobiliers.

Certains pays (Mali, Burkina-Faso, Sénégal, Guinée) sont déjà bien avancés dans cette démarche. Pour d’autres, tel le Cameroun, « produire un canevas d’élaboration de projet d’établissement hospitaliers » fait parti des objectifs de la réforme. En Mauritanie, la note hospitalière précise « qu’il n’existe pas encore de véritables projets d’établissement ».

Les premières expériences permettent déjà de percevoir les difficultés rencontrées dans l’élaboration et la mise en oeuvre des projets initiaux, notamment :

• le temps nécessaire à l' élaboration;
• l’importance d’un cadrage et d’une implication de l’Etat pour aider les hôpitaux à inscrire leur projet dans les priorités de la politique nationale de santé;
• la difficulté de financement de projets trop ambitieux (sur ce point, voir le Mali qui a chiffré leur mise en œuvre).

Cadre analytique

Fiche globale

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Burkina-Faso
Guinée
Mali
Sénégal