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Situation du financement de l’hôpital

La démarche de décentralisation
La participation des usagers
La tarification des activités de soins
Les subventions d’exploitation

Structure des dépenses hospitalières dans quelques pays
Evolution de la structure des dépenses : exemple du Mali

1. Evolution récente des ressources

Les différentes réformes de l’Etat, de la coopération internationale, de la santé ou plus particulièrement du statut des hôpitaux ont été accompagnées, au cours des dernières années d’un changement du financement des hôpitaux.

La démarche de décentralisation a ouvert une nouvelle source de financement. Des fonds spéciaux ont été mis à disposition des collectivités locales, à l’exemple des fonds de dotation à la décentralisation au Sénégal. Cependant, la part des collectivités locales dans le financement des hôpitaux reste souvent très limitée. En Guinée, les subventions des collectivités locales représentent moins de 0.1% des recettes des hôpitaux. Sur 46 collectivités devant en principe intervenir, seules 3 ont effectivement fourni des ressources aux hôpitaux. La multiplication des acteurs et des procédures entraîne parfois un allongement des délais d’obtention des fonds ou une rétention de ceux-ci au niveau des régions ou des communes : au Sénégal par exemple, des hôpitaux ont subi la rétention des fonds de dotation à la décentralisation au niveau des conseils régionaux. Le rôle des collectivités locales reste marginal et ne représente sur la période 1998-2002 que 3% des dépenses contre 5,4% prévu dans le Programme de développement Intégré de la Santé (PDIS).

• Le rachat des médicaments
• Le paiement des salaires des contractuels
• Le financement des outils de gestion de base (fiche d’entrée…)

Avec le statut d’autonomie accordé à certains établissements la gestion de ces fonds est souvent plus souple que pour les financements publics. De plus, l’autonomie ouvrant une possibilité de gestion locale des fonds, cela a fortement incité les établissements à développer cette source de financement.

Tableau 1 : Evolution du produit de la tarification des activités.

Cependant, cette augmentation résulte souvent plus d’une amélioration de la notification des activités (contractualisation interne en Guinée, sécurisation des procédures financières au Sénégal…) que d’une forte croissance de la fréquentation ( Figure 1).

Figure 1 : Variation des recettes tarifaires et variation de la fréquentation au Mali et au Sénégal

La part des recettes tarifaires dans le financement du secteur hospitalier varie fortement selon les pays : elles représentaient, en 2003/2004, 30% des ressources des hôpitaux maliens, 20% des ressources des hôpitaux guinéens et 17% de celles du Burkina-Faso.

La tarification des activités de soins prend des formes variées.

Les différentes formes de tarification fournissent des incitations variables tant pour les usagers que pour les établissements.

• Prix de journée couvrant plus ou moins l’ensemble des prestations hospitalières
• Tarification à l’acte
• Tarification à la pathologie (à l’épisode, au séjour pondéré)
• Capitation
• Marge sur prix d’achat (pour le medicament)
• Tarifications mixtes et hybrides

Dans les faits, les modes de tarification différent parfois selon les activités. En Guinée, les activités de consultations sont facturées à l’acte (le patient paie en plus le médicament et les examens médico-techniques). En revanche, la tarification de l’hospitalisation est forfaitaire : le malade paie le même prix quelques soient les prestations fournies et la durée du séjour.

Dans la majorité des pays, la tarification est décidée au niveau de l’Etat et imposée aux hôpitaux. Dans certains cas une fourchette est proposée, laissant aux conseils d'administration la décision du tarif au sein de cette fourchette.

Il convient de réfléchir à la possible adaptation de la tarification :

• Aux différents niveaux de la pyramide sanitaire : le prix de revient des soins n’est pas le même dans chacune des structures. De plus, une tarification différenciée par niveau favorise une meilleure gestion de la référence, en évitant le recours aux formations de référence pour des soins de base.
• Au niveau de pauvreté des régions : dans le cadre de la lutte contre la pauvreté, une tarification différentiée, adaptée aux niveaux de revenu moyen des ménages dans les différentes régions du pays peut être une solution pour promouvoir l’équité. La mise en place de caisses de péréquation permettrait dans ce cas de transférer des ressources des régions relativement plus riches vers les régions les plus pauvres du pays.
• Au niveau de la qualité des prestations annexes : cela permet de dégager des ressources complémentaires en adaptant les conditions d’hôtellerie aux attentes des différentes catégories socio-économiques. Des chambres individuelles peuvent par exemple être proposées moyennant une participation supplémentaire (Guinée). Cette adaptation des conditions d’hôtellerie ne doit pas avoir de répercussions sur les soins, qui doivent rester les mêmes pour tous. En augmentant la qualité de ses prestations, l’hôpital public pourra attirer la clientèle plus favorisée, qui a tendance à délaisser le secteur public au détriment du secteur privé. Les ressources supplémentaires qu’il pourra en tirer permettront de mieux prendre en charge l’ensemble de la population.

Dans tous les cas, l’information des patients sur la tarification est essentielle car :

• Elle permet au patient de savoir à l’avance ce qu’il doit payer. Beaucoup évitent le recours à l’hôpital car ils craignent les « mauvaises surprises »
• Elle limite les pratiques malhonnêtes des personnels (paiement « informel » des actes, surtarification des actes…)

Les subventions d’exploitation (fonctionnement)

La croissance des ressources issues de la tarification ne doit pas conduire à un désengagement de l’Etat pour les hôpitaux. La mission de service public dévolue aux hôpitaux impose que ceux-ci conduisent certaines actions qui ne peuvent être financées par les patients uniquement.

Les fonds dégagés par l’IPPTE en faveur des secteurs sociaux ont pu concourir à l’augmentation des ressources fournies par le budget national (subventions d’exploitation mais aussi charges de salaires des personnels permanents).

Tableau 2 : Evolution des subventions d’exploitation Etat.

Ces hausses importantes des ressources montrent que les hôpitaux ont profité des augmentations de ressources mises à disposition du secteur de la santé. Il convient cependant de noter que cet accroissement rapide pose le problème des capacités d’absorption des établissements. Ainsi en Guinée, « ces allocations (…) ont été faites sans tenir compte des besoins et de la capacité d’absorption des hôpitaux »

D’ailleurs, la faible croissance de l’activité comparée à l’évolution des ressources (et donc des dépenses) des hôpitaux illustre ces difficultés.

Tableau 3 : Evolution des charges financées directement par l'Etat ( notamment salaires des personnels permanents)

Les montants des salaires connaissent une relative stabilité en Guinée, en raison de la stagnation des effectifs depuis 1995. En terme réel, le montant des charges salariales des personnels permanents subit même une légère diminution. Cette baisse, combinée à la forte augmentation des subventions d’exploitation au cours des années 2002 et 2003 affecte sensiblement la structure des sources de financement des hôpitaux.

Figure 2 : Evolution de l'origine des ressources des hôpitaux en Guinée

Au Mali, les charges financées directement par l’Etat ont augmenté au cours des dernières années, du fait du recrutement de personnels supplémentaires (+ 42,2% de médecins, + 32,5% d’autres soignants et médico-techniques).

Figure 3 : Evolution de l'origine des ressources des hôpitaux au Mali, hors investissement

  2. Allocation des ressources

 La combinaison de ces différentes ressources doit permettre aux hôpitaux de s’assurer un financement certain, pérenne, cohérent et non rigide. Ce financement leur apporte les ressources nécessaires à la réalisation de leurs missions.

L’étude de la répartition des dépenses entre grands postes budgétaires ainsi que l’évolution de celle-ci permet de déterminer

• quels facteurs de production ont été favorisés (investissement massif, recrutement de personnels supplémentaires…)
• Les conséquences sur l’évolution de la structure des coûts selon la nature des facteurs de production qui ont été privilégiés (le recrutement induit des coûts fixes à moyen terme alors que les consommables sont des coûts variables à court terme).
• L’impact des choix réalisés sur la santé des populations : ces évolutions sont elles accompagnées d’une augmentation de l’activité, dans quel domaine, avec quels bénéfices pour les populations ?

Pourtant, malgré la mise en place de cadres comptables dans les hôpitaux, la synthèse des informations au niveau national reste rare. Peu de documents fournissent une analyse de la situation au niveau national. Une telle absence d’analyse pénalise fortement le secteur hospitalier en donnant une image peu transparente, peu propice à la confiance pour soutenir ce secteur.

Structure des dépenses hospitalières dans quelques pays

Le Tableau 4 montre une structure des dépenses très proche dans les établissements hospitaliers du Mali et de Guinée. Bien que la répartition ne soit pas faite de la même façon au Burkina (les dépenses en médicament ne sont pas isolées des autres dépenses d’exploitation), on remarque quand même un poids plus important des dépenses en personnel dans ce pays (48% contre seulement 33% au Mali et en Guinée).

Tableau 4 : Répartition des dépenses hors investissement

Cependant, cette répartition des dépenses varie aussi au sein des pays entre établissements. Ainsi au Burkina-Faso, la part des charges de personnel sur les dépenses de fonctionnement passe de 33% au CHNP à 64% à l’hôpital régional de Koudougou. Au Mali, le personnel ne représente que 16% des dépenses à IOTA et atteint 72% à l’hôpital de Ségou. De telles variations sont surprenantes et invitent à s’interroger (i) sur les choix faits par les hôpitaux en matière d’allocation des ressources, (ii) sur les différentes contraintes auxquelles ils font face, (iii) mais aussi sur la qualité des données fournies par les hôpitaux. Dans tous les cas, ces informations incitent à développer des outils de contrôle de gestion systématique.

Evolution de la structure des dépenses : exemple du Mali.

La forte hausse des dépenses hospitalières maliennes, rendue possible par l’augmentation de la subvention et de leurs recettes propres, ne se répartie pas de façon homogène entre les différentes catégories de dépenses. Les achats de médicaments et consommables ainsi que l’investissement ont profité de cette hausse des ressources disponibles. Malgré une hausse des effectifs, les dépenses en personnel ont augmenté dans une moindre proportion. Les dépenses de maintenance progressent aussi relativement peu. Dans un contexte de fort investissement, elles devraient pourtant connaître une hausse importante pour favoriser la pérennité des investissements effectués. Cependant, on peut penser qu’il existe un certain temps de latence entre investissement et maintenance. Seules les dépenses consacrées aux frais financiers et amortissement diminuent mais cette situation est sans doute due à l’absence de prise en compte de cette catégorie de dépenses dans les comptes de la plupart des hôpitaux (seuls les hôpitaux de Kati, Kayes et Mopti signalent des dépenses d’amortissement pour 2004.) Cependant, le maintien des capacités de soins de l’hôpital, dans une vision de moyen et long terme, passe par le financement pour renouveler des investissements réalisés. Sans amortissements, les hôpitaux sont fragiligés car le renouvellement de leur outil de production dépend uniquement de financements extérieurs aléatoires.

Ministère de la Santé et de la Prévention médicale, République du Sénégal (2003), Rapport 2003 sur le financement de la santé

Les données financières sont issues :

• Pour la Guinée : rapport Réforme hospitalière et financement de l’hôpital, Ministère de la Santé 2004.
• Pour le Mali : Agence Nationale d’évaluation des hôpitaux, Ministère de la Santé
• Pour le Sénégal : La réforme hospitalière 6 ans après.

Corrigée pour l’inflation, déflateur de PIB des World development indicators.

Sur ce point, voir Avantages et limites des différentes formes de tarification (ppt)

Corrigée pour l’inflation, déflateur de PIB des World development indicators.

Réforme hospitalière et financement de l’hôpital, Ministère de la Santé 2004.

Sources :
Mali : Agence Nationale d’Evaluation des hôpitaux, Ministère de la Santé Guinée : Annuaire statistique 2003
Burkina Faso : Rapport d’évaluation de la performance hospitalière, Ministère de la santé 2004

Sur ce point, voir  Mieux piloter l’hôpital, les tableaux de bord.(Guides en organisation hospitalière)