Le financement de l'hôpital > Financement et ressources humaines

Les ressources humaines constituent le principal facteur de production pour les services de santé, y compris au niveau hospitalier. Selon les pays la part des dépenses de personnel dans le budget total d'un hôpital varie. Alors que dans les pays de l'OCDE les dépenses de personnel représentent souvent plus des deux tiers des dépenses de fonctionnement, cette proportion est le plus souvent de 40% à 60% dans les pays à faibles revenus. La qualité des services délivrés repose, en grande partie sur la qualité des personnels qui en sont chargés : les hôpitaux doivent donc disposer des bonnes compétences mais aussi faire un bon usage de ces compétences. Pour ces raisons, les réformes ont mis l'accent sur l'accroissement des ressources et la motivation des personnels. Une telle approche mérite un suivi particulier afin de s'assurer que les résultats sont aussi au rendez-vous. A défaut l'on assistera à la dégradation de la productivité du facteur travail et à une mauvaise allocation de ressources rares. En effet, il est globalement reconnu une insuffisance des ressources humaines pour la santé, il est donc particulièrement important que les mécanismes de financement favorisent leur meilleure utilisation au sein des hôpitaux.

Situation du personnel hospitalier
Evolution récente du personnel dans quelques pays
Réforme hospitalière et évolution du statut du personnel
Evolution des effectifs, évolution des charges salariales et incitations

1. Situation du personnel hospitalier

Une analyse statique de la répartition du personnel par fonction au sein de l’hôpital montre, malgré le faible nombre d’observations, des disparités entre pays.

Répartition, en pourcentage, des personnels des établissements hospitaliers.

Sources : Ministères de la santé, 2003 ou 2004.

Ainsi, alors qu’au Mali ou en Guinée, les médecins représentent environ 16% des effectifs, ils ne sont que 8% de ceux des établissements publics de santé de niveau 2 et 3 (EPS2 et EPS3) du Sénégal.

On peut aussi souligner une très forte proportion de personnel non soignant au Sénégal (41% contre 30% dans les deux autres pays). D’après le rapport de synthèse sur la situation de la réforme hospitalière au Sénégal, cette situation s’explique par l’effort de l’Etat pour recruter des cadres capables de gérer les nouveaux services (comptable, audit etc.) dus à la création des EPS. Cependant, il note aussi une forte augmentation des personnels contractuels, notamment ceux hérités des comités de santé : « Il faut aussi apprécier l’effort des établissements en matière de recrutement, même si on note des recrutements inadéquats, notamment avec le personnel hérité des comités de santé. Cela explique une certaine inadaptation de ces agents dont le nombre est parfois jugé pléthorique alors que l’on enregistre des insuffisances en effectif pour les infirmiers diplômés, les sages-femmes et les médecins spécialistes. » Cet exemple illustre l’importance de la qualification. Le volume de l’emploi ne suffit pas pour analyser le secteur, il faut différencier les qualifications.

La répartition des effectifs par zone géographique montre que les capitales utilisent en général une part importante des personnels hospitaliers : En Guinée, Conakry concentre 48% des personnels et au Sénégal, plus de 60% des agents toutes catégories confondues et 70% des médecins exercent à Dakar. Cette forte concentration du personnel dans la capitale pose le problème de l’équité du système de santé. En effet, même si les hôpitaux de la capitale ont une vocation nationale, dans les faits ils sont fréquentés dans une très large proportion par la population locale.

2. Evolution récente du personnel dans quelques pays.

Evolution des personnels hospitaliers en Guinée

Source : La réforme hospitalière et le financement des hôpitaux en Guinée.

Les effectifs guinéens restent stables depuis 1995. En raison de la politique d’ajustement structurel, seuls les départs en retraite sont remplacés. Sur les trois années recensées par le rapport sur la réforme hospitalière, on note toutefois une légère contraction des effectifs pour toutes les catégories de personnel.

Cette baisse atteint un taux de 20% pour les sages femmes, ce qui peut induire une dégradation du suivi des maternité si cela reflète une tendance générale dans la profession. Mais si la baisse fait suite à un redéploiement vers des structures périphériques, la situation peut être jugée plus favorablement. Cet exemple illustre l’intérêt d’une analyse globale des ressources humaines.

A l’inverse la réforme hospitalière a favorisé une augmentation du personnel au Mali ou au Sénégal sur les dernières années, dans des proportions cependant différentes.

Evolution des personnels des hôpitaux au Mali :

Source : Ministère de la santé, Agence Nationale d’Evaluation des Hôpitaux

Au Mali, l’effort de l’Etat a plutôt porté sur les personnels médicaux et para médicaux, tandis que les personnels administratifs sont de plus en plus des contractuels. On note une augmentation du nombre de médecins (+ 75 médecins) mais surtout des autres soignants, fonctionnaires ou contractuels.

Au total, la progression des effectifs reste maîtrisée (+ 20.4%).

Evolution des personnels des hôpitaux au Sénégal

Source : Ministère de la Santé.

La progression des effectifs est très importante au Sénégal, pour toutes les catégories de postes. Le nombre de médecins a presque doublé en à peine 4 ans. Les effectifs non médicaux, notamment contractuels (+ 125%) ont aussi connu une croissance très importante sur la période. Au total, la croissance des effectifs des hôpitaux atteint presque 77%.

3. Réforme hospitalière et évolution du statut du personnel

Dans de nombreux pays aricains, la double pratique et la faible présence effective des médecins constituent des problèmes majeurs pour la crédibilité du système hospitalier . La réforme hospitalière est l’occasion de prendre en compte ces problèmes qui sont trop souvent éludés. L’adaptation de textes sur les conditions d'exercice et la régulation de l’activité privée sont inscrites au calendrier de réforme de plusieurs pays :

En Guinée, par exemple, le cadre juridique interdit la pratique de l’activité libérale par les fonctionnaires. Mais l’Etat possède une faible capacité à faire respecter la réglementation. De plus, les populations acceptent généralement de payer pour avoir accès à des soins jugées de meilleure qualité. Pour ces raisons, des solutions sont envisagées, au travers d’arrangements contractuels, pour autoriser :

• la possibilité d’activité privée dans l’hôpital public
• l’activité privée hors de l’hôpital, mais sous réserve que les médecins ne soient pas propriétaires des structures (éviter une concurrence déloyale).

4. Evolution des effectifs, évolution des charges salariales et incitations.

La réforme hospitalière a mis en place l'autonomie de gestion dans certaines catégories d’hôpitaux . Cependant, la gestion des ressources humaines reste encore largement régie par l’Etat central, qui embauche et paie les fonctionnaires. De ce fait, les hôpitaux possèdent peu de prise sur leurs personnels. Seule la possibilité d’embaucher des contractuels apporte un peu de souplesse au système.

La lutte contre la démotivation et l’absentéisme des personnels reste un enjeu majeur du fonctionnement de l’hôpital. La gestion des ressources humaines implique donc de fournir au personnel des incitations pour travailler mieux et davantage. Le faible niveau de rémunération des agents est souvent désigné comme une des causes principales de la démotivation.

De ce fait, certains pays ont engagé une augmentation des rémunérations, à travers des hausses de salaires ou l’octroi de primes. Cependant, cette hausse des charges de personnel se fait au détriment des autres postes de dépenses prioritaires, notamment le rachat des médicaments ou le maintien en état des équipements. De plus, il n’est pas évident que ces incitations aient eu un impact important sur la productivité des agents ou sur la hausse de l’activité des hôpitaux.

Ainsi, en Guinée, le ministère de la Santé a mis au point un système d’incitations financières indexées sur le montant des recettes propres mobilisées par l’hôpital . Pour éviter que ces dépenses ne pèsent trop sur les autres secteurs prioritaires financés par les recettes propres de l’hôpital (paie des contractuelles, rachat de médicaments…), leur montant ne doit pas excéder 30% des recettes. L’allocation de la prime n’est pas automatique mais est basée sur une évaluation mensuelle portant sur l’assiduité, la ponctualité et l’exécution des consignes dans les services. Cette prime est basée sur des indicateurs d’activité et non de qualité du service rendu. En 2003, les primes de motivation, qui ont mobilisé 17,6% des recettes générées par les hôpitaux, représentaient 3.6% des charges totales. Les salaires des personnels consomment 34% des ressources des hôpitaux.

Au Mali, les dépenses en personnel sont passées de 1,62 milliards à 2,59 milliards de FCFA entre 1999 et 2004, soit une augmentation de 59%. Cette hausse est supérieure à celle du nombre d’agents et peut donc signifier une amélioration des rémunérations des personnels de santé. De plus, l’augmentation importante de l’effectif de personnel qualifié (notamment les médecins) explique aussi cette hausse du poids de la dépense salariale. Cependant, sa part dans le total des dépenses tend à diminuer, puisqu’elle ne représente en 2004 que 24% des dépenses totales contre 30% en 1999.

Part des dépenses de personnel dans la dépense des hôpitaux maliens, en millions de FCFA

Toutefois, cette évolution positive des effectifs ne s’est pas accompagnée encore d’un fort renforcement de l’activité des hôpitaux. Si le nombre de consultation (+ 16%) et d’examens (imagerie : + 2,5% et laboratoire : + 61%) a augmenté entre 1999 et 2004, les journées d’hospitalisation (- 40%), interventions chirurgicales (- 31%) et accouchements (- 39%) ont globalement diminué.

 Les dépenses de personnels ont connu une augmentation très importante au Sénégal . Les efforts de recrutement (de l’Etat et des établissements) mais aussi l’augmentation des rémunérations des personnels ont fortement alourdi la charge salariale des établissements hospitaliers. Les indemnités et primes à la charge des EPS ont connu, entre 2001 et 2004 une hausse de près de 350%. Le financement de cette dépense en personnel a pesé sur la subvention d’Etat et sur les recettes propres des EPS. Or après une phase d’augmentation de ces recettes due en grande partie à la sécurisation des procédures financières dans les hôpitaux, il est à craindre une stagnation si les hôpitaux n’arrivent pas à augmenter parallèlement leur niveau d’activité. L’analyse de la progression de l’activité montre que :

• Les hospitalisations ne progressent pas substantiellement et diminuent même pour un certain nombre de grandes structures de la capitale (hôpital le Dantec, hôpital Principal). Dans les régions, la même tendance à la stagnation est généralement observée.
• Les consultations n’ont augmenté que de 13% entre 2000 et 2004, passant d’environ 590 000 à 670 000 consultations pour l'ensemble des hôpitaux de niveau 2 et 3 du pays.

Une telle situation provoque un double constat :

• Une partie importante de l'augmentation de la subvention de l’Etat a bénéficié directement au personnel
• L’absence d’augmentation significative de l’activité traduit la fragilité accrue des hôpitaux d’un point de vue financier (pas d’autofinancement suffisant), social (pas de bénéfices pour les populations) et économique (forte dégradation de la productivité du travail).

La réforme hospitalière, 6 ans après ; Ministère de la Santé (2004)

Le terme « activités personnalisées » est préféré à celui d’« activités privées », qui ne correspond pas aux spécificités des Etablissements Publics