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Financement et accessibilité

Adaptation des tarifs et des modes de paiement aux situations particulières des populations

Promotion de mécanismes de prépaiement, et en particulier de mécanismes de type assurantiel

La prise en charge des populations les plus démunies par des systèmes de fonds d’indigence.

La mise en place de la participation des usagers au coût des soins suite à l’initiative de Bamako permet aux hôpitaux de disposer de ressources additionnelles. Ce mécanisme favorise notamment une meilleure disponibilité des médicaments, indispensables à des soins de qualité alors qu’auparavant la situation de « gratuité de pénurie » prédominait dans la plupart des établissements de soins.

Cependant, la participation des usagers pose le problème de l’accessibilité financière des plus pauvres, qui peuvent avoir tendance à retarder ou exclure le recours aux structures formelles de santé.

L’hospitalisation constitue souvent une dépense qui peut être catastrophique pour les ménages. Pour payer les frais médicaux, ceux-ci peuvent être amenés à vendre leurs biens, et parfois même leur outil de production, ce qui accroît leur risque de pauvreté.

Face à ce problème, il convient de rechercher les modalités qui permettent d’améliorer l’accessibilité de l’ensemble de la population (et notamment des plus pauvres) aux soins hospitaliers vitaux.

Cette amélioration peut passer par trois canaux :

• Une adaptation des tarifs et des modes de paiement aux situations particulières des populations
• La promotion de mécanismes de prépaiement, et en particulier de mécanismes de type assurantiel
• La prise en charge des populations les plus démunies par des systèmes de fonds d’indigence.

1. Adaptation des tarifs et des modes de paiement aux situations particulières des populations

La nécessité de disposer à l’avance de ressources importantes et l’opacité des tarifs pratiqués dans les hôpitaux conduisent souvent la population à retarder le recours à l’hôpital et à se tourner en premier lieu vers le secteur informel ou vers les structures privées à but non lucratif.

La mise en place d’une tarification claire et adaptée à la mission de service public de l’hôpital doit être favorisée. Cela nécessite d’avoir un système d’information suffisament performant, pour identifier les prix de revient des soins et pour mesurer la capacité de paiement et la propension à payer des ménages. Par ailleurs, la communication des tarifs limite les abus de la part du personnel soignant (dessous de tables, sur tarification des actes, …)

• Des tarifs clairs  : Une étude menée en Guinée en 2000 a montré que les différences entre les tarifs officiels et les tarifs payés étaient considérables : le coefficient multiplicateur est de 6 pour la médecine, 15.5 pour la maternité et presque 30 pour la traumatologie. La diffusion de l’information sur les tarifs et un plus grand contrôle sont nécessaires pour éviter cette situation
• Des tarifs adaptés  : Pour certaines pathologies, considérées comme prioritaires, les tarifs pratiqués peuvent être en dessous du prix de revient. L’Etat accorde une subvention pour financer la différence, afin que l’hôpital puisse équilibrer ses comptes. C’est cette logique qui a guidé la mise en place du financement par l’Etat des accouchements dans les régions les plus pauvres du Sénégal.

Parallèlement, des mécanismes innovants de facilité de paiement peuvent voir le jour. Ces procédures seront facilitées par le statut d’autonomie des hôpitaux. Il est vrai que ces facilités de paiement sont sans doute plus aisées à mettre en place dans des structures privées, vu le poids des procédures du public.

Cependant, il faut tenir compte des coûts de transaction qui peuvent être supérieurs aux gains espérés de la mise en place de tels systèmes : recherche des personnes n’ayant pas payé à l’avance leur hospitalisation, gestion des procédures de recouvrement, …

2. Promotion de mécanismes de prépaiement, et en particulier de mécanismes de type assurantiel

Le développement des différentes formes d’assurance est aussi une voie à explorer pour éviter les coûts catastrophiques pour les plus pauvres.

Les vertus attribuées aux systèmes d’assurance maladie de type mutualiste sont :

• le prépaiement qui évite à l’individu de supporter les coûts catastrophiques en cas de maladie
• la contractualisation possible entre organisations de micro assurance et fournisseurs de soins, qui favorise un équilibre entre offre et demande se traduisant par de meilleurs tarifs et/ou une qualité accrue.

Les expériences de systèmes d’assurance maladie (micro assurance du secteur informel, mutuelles de professionnels du secteur formel) ont connu un essor important au cours des dernières années. (Voir les expériences du Bénin et du Rwanda) Cependant, actuellement, leur rôle reste relativement marginal dans le financement du secteur de la santé et en particulier des hospitalisations :

• Seule une faible partie de la population est couverte , et dans de nombreux pays ce ne sont pas les plus pauvres. Ainsi au Sénégal, l’étude des caractéristiques des adhérents aux mutuelles montre que ce ne sont pas les couches les plus pauvres qui adhèrent : d’après l’étude « Equité et Mutualité au Sénégal » publiée en 2004, seuls 28% des adhérents se considèrent pauvres ou très pauvres, alors que selon l’enquête auprès des ménages sur la perception de la pauvreté (EPPSS 2001), 88% des ménages sénégalais se considèrent comme tel. De plus l’étude de leur niveau d’équipement moyen indique aussi qu’il s’agit de franges de la population relativement moins pauvres.

Bénéficiaires de systèmes d’assurance maladie (SAM) par pays

Sources : calculé d’après L’inventaire 2004 de Concertation et World Bank Africa Database.

• La petite taille des mutuelles les rend particulièrement fragiles : plus de 70% des SAM des pays recensés par l’Inventaire de Concertation ont une population cible de moins de 30 000 personnes, 90% ont moins de 1000 adhérents et plus de 80% moins de 2000 bénéficiaires. L’effectif moyen des SAM ayant répondu à l’enquête est de 698 adhérents et 4722 bénéficiaires, dont seulement 2421 à jour de leur cotisation. La pérennité d’un certain nombre de structures face à une succession de pertes est incertaine même avec des mécanismes de réassurance.

• Enfin, malgré leur vocation première d’éviter les coûts catastrophiques pour les ménages, un certain nombre de mutuelles ne couvrent que le petit risque et non l’hospitalisation. Le tableau ci-dessous présente la part des systèmes d’assurance maladie couvrant certaines activités fournies par les hôpitaux dans les 11 pays de l’Inventaire. Hormis pour les césariennes et la petite hospitalisation, moins de 50% des SAM couvrent le risque hospitalier.

Couverture du risque hospitalier par les systèmes d’assurance maladie.

Source : Inventaire 2004 de Concertation

3. La prise en charge des populations les plus démunies par des systèmes de fonds d’indigence.

Si en théorie dans de nombreux pays, il est reconnu une notion de gratuité pour les indigents, les mécanismes formels de financement de la prise en charge de ces indigents font défauts. Dans certains cas la déclaration d'indigence relève de la responsabilité des collectivité territoriales, mais celles-ci ne financent pas pour autant leur prise en charge. Dans d'autre cas, il est considéré que l'hôpital doit accueillir les indigents, étant entendu que la subvention de fonctionnement versé par l'Etat contribue à financer cette prise en charge.

Il existe peu d’expériences documentées en Afrique Francophone de véritable fond d'indigence pour la prise en charge de l'hospitalisation des démunis. On peut citer la démarche ponctuelle de l’association des amis de Gerard et Robec qui couvre l’accès aux soins de l’hôpital Soavinandriana (Madagascar) pour les pauvres en s’appuyant sur une enquête sociale.

En Guinée, les indigents représentent 15% de la population. Un fond d’indigence a été créé sur les ressources issues de « l’initiative Pays pauvres très endettés » (IPPTE). Les ressources sont versées directement à chaque hôpital, sur la base de la population couverte et non pas en fonction du niveau de pauvreté de district pour des raisons de facilité de gestion.

Ces fonds sont destinés exclusivement à la prise en charge des malades hospitalisés. En cas d’urgences, les droits sont ouverts immédiatement et une enquête sociale pour vérifier l’indigence du patient est faite par la suite. Si l’intervention n’est pas urgente, le patient doit fournir un certificat d’indigence de son lieu de résidence.

La création de fonds d'indigence a pour objectif de financer la demande alors que la subvention finance l'offre. Pour des groupes bien ciblés, les mécanismes de soutien de la demande sont plus efficaces que ceux qui financent l'offre pour permettre aux hôpitaux de proposer la gratuité des soins. Un débat est cependant largement ouvert sur ce sujet avec plusieurs expériences conduites en Afrique Anglophone (Uganda, en particulier) pour favoriser la gratuité des soins à tous les niveaux.

Les fonds d'indigence peuvent aussi être gérés dans le cadre de la mise en place d'une assurance santé. Le montant des cotisations est payé par le bailleur à la place de l'assuré. Cette formule existe largement dans des systèmes d'assurance maladie obligatoire. C'est celle qui a été retenue au Ghana pour développer une assurance maladie.

La réforme hospitalière et le financement de l’Hôpital en Guinée, 2004.