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Place de l’hôpital dans ces nouvelles stratégies

Dans le cadre de l’évolution des stratégies du développement et de l’aide, on peut se demander à la fois :

• Comment les stratégies nationales de développement (DSRP) ou de politiques sectorielles (plan stratégique de développement sanitaire) prennent-elles en compte l’hôpital ?
• Comment l’hôpital peut-il orienter son activité et sa démarche pour mieux s’inscrire dans ces stratégies et ainsi contribuer à l’amélioration de la santé des populations et notamment des plus pauvres?

L’analyse des stratégies adoptées par de nombreux pays montre que l’hôpital a encore du mal à trouver sa place. Les programmes sectoriels sont en général très orientés vers les soins de santé primaires, l'attention est donc captée par ces activités qui mobilisent les financements internationaux et qui suscitent de nombreuses études.

De plus, on reproche à l’hôpital de coûter cher et de monopoliser une grande part des ressources publiques sans contribuer beaucoup aux atteintes des objectifs prioritaires. Le secteur hospitalier doit aussi montrer son apport au système de santé, en augmentant ses performances sur des secteurs où il est indispensable, comme la formation des agents de santé ou l'encadrement des activités de santé de base. En passant sous silence ces fonctions, par défaut d'indicateurs de mesure, l'hôpital contribue à cette perception péjorative du rôle de l'hôpital dans le système de santé.

Ainsi, l'hôpital est confronté à un double défi. D'une part, il doit mieux faire valoir sa contribution actuelle aux objectifs prioritaires aussi bien par son rôle pour la réduction de l'impact de certaines pathologies que par des indications sur sa contribution à l'accessibilité des soins pour les plus pauvres. D'autre part, il doit s'organiser afin de mieux prendre en compte ces priorités en faisant évoluer certaines activités et modes de prise en charge. Dans ce contexte, la réforme hospitalière doit jouer un rôle important pour repositionner les hôpitaux sur des activités contribuant aux objectifs « prioritaires » des DSRP

1. Hôpital dans le système de santé  : (idée de la filière de soin)

Malgré un rôle de référence inscrit dans les textes, l’hôpital (et en particulier les formations de 2 ème ou 3 ème référence) est souvent isolé des autres formations sanitaires. La contre référence est le plus souvent inexistante. L’hôpital de district est parfois un peu mieux pris en compte dans les stratégies de soins intégrés au niveau du système de santé du district. Mais la rupture entre premier et deuxième niveau de référence est une réalité dans de nombreux pays.

Dans bien des pays, l’hôpital semble être une structure réservée à une petite élite urbaine sans profiter à l’ensemble de la population d’une région ou même du pays. Cependant, dans un contexte d’urbanisation croissante des pays, il ne faut pas négliger son potentiel pour délivrer des soins, y compris de base, en réalisant des économies d'échelle grace à un volume important d'activité se greffant sur des infrastructures existantes. Par ailleurs, la continuité de service peut être un atout pour favoriser une meilleure accessibilité par les plus pauvres, en particulier lors de situation d'urgence.

Les documents stratégiques de développement du secteur le prennent mal en compte toute la mesure de ce qu’il pourrait apporter au système. Ainsi les rôles de supervision, de référence et de formation dévolus à l’hôpital sont indispensables au fonctionnement de l’ensemble du système de santé. L’apprentissage « au lit du patient » est un gage du savoir faire du soignant. Des soignants mal formés pénalisent la performance d’ensemble du système de santé. La mise en valeur de ces activités de formation, mais aussi de supervision des structures périphériques nécessite cependant un système d’information adapté, ce qui fait encore souvent défaut dans la plupart des pays.

Le succès de la prise en charge de patients repose sur la bonne articulation entre les différents acteurs intervenants aux différents niveaux de recours. Cette notion est d'autant plus importante lorsqu'un premier niveau de recours a été largement développé pour qu’il assure la réponse aux situations les plus fréquentes. Il existe alors une forte tendance à ce que le niveau primaire prenne en charge des situations qui gagneraient à bénéficier d’un recours au niveau supérieur. Cela est d’autant plus vérifié lorsque le niveau de base est organisé indépendamment du système de recours.

Au niveau du district de santé en milieu rural, les schémas d’organisation sont clairs. Ils permettent de bien organiser la référence entre centre de santé et hôpital de premier recours. En revanche, en milieu urbain, avec la coexistence de différentes alternatives pour l’offre de soins, les schémas dérivés de l’organisation du district ne sont pas efficaces. La notion de filière de soins permet d’impliquer davantage les professionnels de santé pour organiser une réponse spécifique à des enjeux prioritaires de santé. Cela permet de les aborder selon une technique de résolution de problèmes plutôt que de chercher à concevoir une réponse institutionnelle systémique. Dans ces zones urbaines où un hôpital est généralement présent, il peut lui être confié un rôle pour faciliter la coordination des acteurs autour de filières de soins. Ce rôle est légitimé par la compétence technique située au niveau hospitalier et par sa situation en fin de processus le rendant responsable de son résultat final.

2. Hôpital et Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) .

La réalisation des ODM est parfois vue comme le seul fait de l’amélioration de la couverture en soins de santé primaires des populations. Or pour un certain nombre de ces objectifs (lutte contre la malnutrition, mortalité infanto juvénile, mortalité maternelle), l’hôpital ne peut être exclu du paysage. En effet, la prise en charge des urgences obstétricales ou de la grande malnutrition infantile nécessite un plateau technique minimum qui ne peut, dans le contexte de pays à faible revenu, être mis à disposition de chaque formation sanitaire de base. Le rôle de « relais » est aussi central pour la prévention ou la limitation des grandes endémies. Si l'hôpital n'est pas la meilleure réponse pour les premiers recours, il reste pertinent pour aider à faire face aux situations devenues critiques. L'enjeu ne se traduit pas en nombre de cas mais en terme de réduction de l’incidence de la morbidité et en terme de mortalité.

Pour la lutte contre le SIDA, des programmes verticaux, qui « doublent » un système de santé considéré comme défaillant peuvent être mis en place. Or, si l’hôpital montre qu’il peut gérer les ressources additionnelles disponibles pour la lutte contre cette maladie et produire des soins de qualité, il est tout à fait qualifié pour répondre à ce problème. En effet, la lutte contre le SIDA nécessite un laboratoire pour tester la séroprévalence et suivre les CD4, une bonne gestion du sang, mais aussi la lutte contre les maladies opportunistes. L’hôpital peut assurer toutes ces activités et rien ne l'empêche de participer à l'animation d'une réponse psychosociale au bénéfice des personnes vivant avec la maladie.

3. Hôpital et lutte contre la pauvreté :

L’hôpital est souvent désigné comme une source importante de coûts catastrophiques pour les ménages. Les dépenses importantes qu’entraîne une hospitalisation peuvent faire basculer des ménages dans la pauvreté. Il convient donc de réfléchir à des options de financement (développement de partenariats avec les mutuelles, subventions croisées et tarification différenciée…) qui permettraient de réduire ces coûts. (Sur ce point, voir financement et accessibilité à l’hôpital).

Il est aussi important que les hôpitaux s’organisent pour répondre aux besoins des populations les plus fragilisées. Actuellement il n’existe pas d’analyse de la clientèle alors que c’est la première étape indispensable pour organiser une réponse diversifiée qui inclut les populations démunies.