Un établissement statutaire de soins pour bénéficiaires internes servant essentiellement les enfants infectés par le VIH.
Un programme statutaire d'adoption et de placement dans une famille d'accueil, où une société d'assistance sociale possède des foyers et nomme des mères communautaires pour prendre en charge un groupe d'enfants (de préférence pas plus de six).
Un établissement non statutaire de soins pour bénéficiaires internes qui abrite les mères séropositives et indigentes avec leurs enfants et offre des soins de manière continue aux enfants lorsque les mères sont malades ou meurent.
La prise en charge à domicile, où les tuteurs sont identifiés et les enfants sont légalement placés dans des familles d'accueil, et une assistance est fournie à travers des subventions de placement.
Les structures de soutien à base communautaire, où les grands-parents ou d'autres parents proches prennent en charge leurs petits-enfants devenus orphelins, sans le soutien du gouvernement.
Le placement familial informel ou placement non statutaire, où les femmes de la communauté se portent volontaires pour prendre en charge des orphelins dans un foyer nourricier collectif, sans le soutien du gouvernement.

Une étude comparative menée en 2001 sur la rentabilité de ces six modèles de prise en charge des orphelins en Afrique du Sud (Voir Desmond and Gow: The Cost-Effectiveness of Six Models of Care for Orphan and Vulnerable Children in South Africa - [NB: anglais!]) a abouti aux conclusions suivantes :

Les modèles de prise en charge les plus économiques sont ceux basés dans la communauté, mais souvent la qualité des soins est compromise par manque de soutien extérieur adéquat sous forme de subventions de l'état aux tuteurs.
La prise en charge des orphelins à base communautaire devrait de préférence comporter une composante pour la supervision assurée par une ONG ou une autre entité plus formelle, afin d'assurer que le tuteur reçoive un soutien et que les enfants soient protégés contre l'abus et l'exploitation.
Même lorsque les subventions du gouvernement existent, il est souvent trop difficile pour les tuteurs d'accéder au soutien. Cela était particulièrement vrai en zone rurale. Ainsi, l'accès aux programmes de subvention du gouvernement en faveur des familles d'accueil doit être relativement simple, tout en essayant de réduire au minimum les cas de fraude.
Malgré leur coût très élevé, les soins résidentiels statutaires en faveur des orphelins infectés au VIH sont nécessaires en dernier ressort, étant donné la difficulté de placer ces enfants dans d'autres cadres de prise en charge où ils auraient peu de chance d'avoir accès à l'attention médicale dont ils ont besoin.

Une étude menée en 2004 par la Banque mondiale (Subbarao and Coury, Reaching Out to Africa's Orphans: A Framework for Public Action [NB: anglais!]) a conclu que chaque arrangement a ses avantages et ses inconvénients, mais "dans la mesure du possible, les frères et sœurs devenus orphelins doivent rester ensemble avec leurs parents et dans leur communauté d'origine. Lorsque les parents ne sont plus là, le placement dans les familles désireuses d'adopter ou de prendre un enfant en placement est la solution la plus appropriée. On devrait toujours considérer les institutions en dernier ressort, et les petites familles d'accueil doivent être préférées aux placements en établissement de soins pour internes comme les orphelinats." (Subbarao and Coury p.39) D'après cette étude, si 95 pour cent des orphelins sont actuellement pris en charge par les familles étendues et les communautés, bon nombre de ces familles et communautés sont débordées et incapables de fournir des soins de qualité. Les auteurs présentent une méthodologie pour déterminer si un ménage est capable d'y faire face (Subbarao and Coury pp. 37-38.). Pour cette raison, il convient d'envisager une forme de système de subvention pour soins nourriciers, si financièrement faisable.

Pour avoir des informations sur les programmes de visiteurs à domicile, voir la section santé.

Encadré 1 : Le Programme FOCUS au Zimbabwe

Un exemple de programme de prise en charge des orphelins basés presque entièrement sur des volontaires communautaires est le programme FOCUS (Families, Orphans and Children under Stress), inspiré en 1993 par FACT (Family AIDS Caring Trust), l'organisme de lutte contre le SIDA le plus ancien du Zimbabwe, et piloté par une congrégation pentecôtiste. FACT a organisé FOCUS à Mutare rural dans la Région des montagnes à l'est du Zimbabwe, lorsque ses agents des soins à domicile ont remarqué que de nombreux enfants des parents malades devenaient des orphelins abandonnés. FOCUS assiste les communautés à prendre en charge ces enfants en:

identifiant les enfants devenus orphelins dans la communauté ;
évaluant et en faisant la liste par ordre de priorité des enfants qui ont le plus besoin d'aide ;
rendant visite à ceux qui ont le plus besoin d'aide au moins deux fois par mois ;
établissant des relations de partenariat et de coopération avec d'autres groupes, leaders, et organisations au niveau communautaire ;
renforçant au maximum la réponse communautaire, l'implication et l'appropriation du projet, réduisant ainsi la dépendance du FACT ;
renforçant la durabilité en limitant la fourniture du soutien matériel, et en encourageant, dans la mesure du possible, l'exploitation au maximum des ressources communautaires.

FOCUS a démarré ses activités avec 25 femmes volontaires dans 18 villages. Une évaluation du programme FOCUS menée en 1999 a montré que ce dernier s'était agrandi et comptait 178 volontaires, dont 97 pour cent sont des femmes, et servait 6 500 orphelins et près de 3 000 ménages à un coût annuel de 10 dollar EU par ménage. Près de 1 000 enfants ont pu s'inscrire à l'école primaire parce que le programme FOCUS prenait en charge leurs frais scolaires. Le modèle FOCUS s'est révélé bon marché, demandant un minimum de soutien externe, efficace pour atteindre même les ménages d'orphelins les plus démunis, et peut être répliqué. En effet, à l'horizon de 2003, le modèle avait été répliqué quatre fois. (Pour plus de détails sur le projet FOCUS et bien d'autres projets pertinents, voir p. 22-24 dans Family and Community Interventions for Children Affected by AIDS de Richter, Manegold & Pather.)

Comment un MAP pourrait-il soutenir les options de prise en charge à base communautaire ?

Un MAP pourrait financer un programme formel de placement en famille bénéficiant d'un financement de la part du gouvernement, sous forme de subventions octroyées aux ménages de placement. Tout comme le programme de transfert conditionnel d'argent présenté ci-dessous, ces subventions pour la famille d'accueil pourraient être liées à l'inscription de l'enfant à l'école. Le niveau de transfert souhaité - que ce soit en nature ou en liquide - devra être fixé de manière à éviter un comportement opportuniste (les familles prenant les orphelins en placement uniquement dans le but d'obtenir des subventions), et à faciliter la durabilité. La conception du programme devrait inclure une composante supervision afin de s'assurer que les enfants placés reçoivent au moins un standard minimum de soins et ne sont ni abusés ni exploités. Si des travailleurs sociaux formés du ministère des affaires sociales sont présents au niveau local, ils peuvent assurer la supervision, ce qui, cependant, ne semble pas être le cas dans la plupart des pays d'Afrique sub-saharienne ; cette fonction devra donc être sous-traitée aux ONG. Si les subventions ne sont pas liées à l'inscription à l'école, le suivi et la supervision devront également associer les administrations scolaires.

Si le gouvernement ne peut ou ne veut pas s'engager dans un système formel de soutien au placement familial, un MAP pourrait créer un fonds de subvention compétitif visant les ONG et les organisations à base confessionnelle qui aident à mettre en place des options de prise en charge à base communautaire bon marché, et qui fournissent un minimum de soins aux orphelins. Ces organisations intermédiaires pourraient aider à susciter la création de foyers de placement pour des groupes d’enfants sur une base communautaire, et offrir formation continue, supervision et soutien aux tuteurs comme un moyen d'assurer un niveau acceptable de qualité.

Deux projets actuellement financés par la Banque mondiale peuvent servir d'exemples pour montrer la façon dont les MAP peuvent fournir un paquet multisectoriel de services pour soutenir les réponses des familles et des communautés à la prise en charge des orphelins :

Encadré 2 : Le Projet pilote de prise en charge des orphelins des Reines Mères du Ghana

Le projet pilote de prise en charge des orphelins des Reines Mères du Ghana est basé sur une approche traditionnelle de prise en charge des orphelins, qu'il cherche à étendre aux deux autres communes, pour couvrir 1 000 orphelins supplémentaires. Les Reines Mères, et les chefs ou rois, sont les leaders traditionnels dans une bonne partie des régions au centre et au sud du Ghana. Dans cette culture, les Reines Mères sont chargées du bien-être des enfants dans leur communauté lorsque les parents décèdent ou deviennent trop malades pour s'occuper de leurs enfants. Se conformant à cette tradition, les Reines Mères ont organisé dans la commune de Manya Krobo le placement d'orphelins dans leurs familles respectives (jusqu'à 6 orphelins). L'Association des Reines Mères de la commune de Manya Krobo s'occupe actuellement de près de 600 orphelins, et est en train d'étendre son soutien à 400 orphelins supplémentaires dans la commune voisine d'Hiro Krobo. Avec le soutien du projet de lutte contre le VIH/SIDA, l'Association des Reines Mère prend en charge les frais scolaires pour la formation de base, les soins médicaux et l'alimentation, l'habillement et les dépenses diverses des enfants. Le coût total du projet pilote s'élève à un peu plus de 77 000 dollars EU, soit 386 dollars eu par enfant. Sur la base de l'expérience passée, on peut espérer que ce modèle de prise en charge sera répliqué dans une bonne partie du Ghana.

Encadré 3 : La composante relative à l'intégration et à l'éducation des orphelins dans le cadre du MAP du Burundi

La composante relative à l'intégration et à l'éducation dans le cadre du MAP du Burundi MAP vise à fournir une protection sociale aux groupes hautement vulnérables d'orphelins en renforçant les systèmes traditionnels de solidarité familiale et communautaire pour assurer la protection et l'absorption des orphelins. Plus spécifiquement, la composante fait des investissements pour améliorer l'enseignement de base, l'intégration sociale, et la nutrition en faveur des groupes d'orphelins les plus vulnérables pour les ramener au niveau des autres enfants de la communauté. Les critères suivants ont été établis pour cibler l'assistance aux orphelins extrêmement vulnérables :

les orphelins qui ont perdu les deux parents et ne reçoivent aucun soutien d'un adulte, dont les orphelins dans les ménages ayant à leur tête des orphelins ;
les enfants qui vivent dans les camps de réfugiés ou de personnes déplacées où ils sont séparés de leur père ou de leur mère ;
les orphelins qui ont perdu un parent et dont le parent survivant est incapable de fournir une assistance quelconque ;
les orphelins qui ont perdu les deux parents et vivent avec des familles très pauvres.

Un entrepreneur, normalement une ONG ou une église, est chargé de rencontrer la communauté en vue d'identifier les enfants qui remplissent ces critères de sélection. L'entrepreneur vérifie la liste recommandée avant qu'elle ne soit finalisée.

Le projet finance les paquets de services suivants :

Recherche de membres de la famille étendue.
Placement des groupes prioritaires d'orphelins dans les familles, si possible, auprès des membres de la famille étendue.
Soutien aux familles qui absorbent des orphelins à travers des activités génératrices de revenu et des activités qui améliorent leur sécurité alimentaire.
Prise en charge des frais scolaires au primaire, les uniformes, les livres, et les fournitures scolaires pour les groupes les plus vulnérables des orphelins en âge scolaire. Ces subventions scolaires transitent par un intermédiaire chargé de vérifier la fréquentation scolaire par les bénéficiaires avant de payer les frais scolaires.
Formation pour les emplois du marché informel en faveur des orphelins adolescents, notamment ceux qui sont dans les ménages dirigés par des orphelins. Cette composante permet aussi d'organiser les diplômés des écoles professionnelles en coopératives productives.

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